SÍNDROME INFLAMATÓRIA MULTISSISTÊMICA
PEDIÁTRICA
ASSOCIADA AO COVID-19:
Revisão de Literatura
e
Cuidados
de
Enfermagem
MULTISYSTEM INFLAMMATORY SYNDROME IN CHILDREN ASSOCIATED WITH COVID-19:
Literature Review
and
Nursing Care Autores: Sofia Panato Ribeiro¹, Simone Boettcher² RESUMO: No ano de 2019, foi identificada uma nova doença viral, conhecida como Coronavírus. Cientistas acreditavam que não apresentava risco para pacientes pediátricos, entretanto, crianças acometidas por uma resposta inflamatória multissistêmica instigou o interesse
de diversos pesquisadores e profissionais da área da
saúde. O objetivo do estudo é descrever as principais características relacionadas à
Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica Associada
ao
Covid-19,
suas complicações
e
cuidados. Discussão: as manifestações clínicas são hipertermia, sintomas gastrintestinais, manifestações cutâneas, linfadenopatia generalizada, alterações cardíacas e neurológicas. Foram elencados os principais cuidados de enfermagem
de acordo com os sinais e sintomas apresentados.
Conclusões: Os profissionais
de
enfermagem devem agregar conhecimentos sobre a doença para proporcionar um cuidado de qualidade ao paciente pediátrico. ABSTRACT: In 2019, a new viral disease was discovered, known as Coronavirus. Scientists believed that it did not present risks for the pediatrics patients, however, children affected by a multisystem inflammatory response instigated the interest of several
researchers and health professionals. The aim of the study
is
to
describe the main features related to the
multisystem inflammatory syndrome in children associated with Covid-19,
its complications
and
cares. Discussion:
the
clinical manifestations are hyperthermia, gastrointestinal symptoms, cutaneous manifestations, generalized lymphadenopathy, cardiac and neurological changes. The most essentials nursing cares were listed according to the signals and symptoms presented. Conclusions: The nursing professionals should aggregate knowledge about the disease to provide quality care to pediatric patients. Descritores: SARS-CoV-2; Enfermagem Pediátrica; Pediatria; Síndrome Inflamatória Multissistêmica Descriptors: SARS-CoV-2; Pediatric Nursing; Pediatrics; Multisystem Inflammatory Syndrome INTRODUÇÃO No ano de 2019, iniciou-se uma série de casos
na cidade de Wuhan, província de Hubei na China,
de
uma
nova doença a qual acomete, principalmente, o sistema respiratório, ocasionando pneumonia com elevado número de mortes na população. Denominado como Novo Coronavírus, a doença instalou-se principalmente em pacientes adultos, portanto, acreditou-se que as crianças tinham baixa taxa de infecção e/ou apresentavam-se assintomáticas, demonstrando pouco risco à saúde de pacientes pediátricos. Entretanto, com o avanço da doença e tornando-se uma pandemia, registros de pacientes pediátricos acometidos por uma resposta inflamatória multissistêmica grave despertou o interesse
de diversos pesquisadores e profissionais da área da
saúde(1). Os primeiros registros ocorreram na Itália,
Reino Unido e Estados Unidos da América, os
pacientes demonstravam sintomas similares à
Doença de Kawasaki
(DK),
síndrome do choque tóxico
estafilocócico ou estreptocócico
e
síndrome de ativação macrofágica (síndrome hemofagocítica) em pacientes após a infecção por Sars-Cov-2. Assim, denominou-se como
Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) em
inglês, com termo traduzido como
Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica Associada
ao
Covid-19
o conjunto
de
manifestações clínicas que levam à falência de diversos órgãos quando associados à infecção por coronavírus (1,2). O objetivo do estudo é descrever as principais características associadas à
Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica Associada
ao
Covid-19,
suas complicações
e
cuidados, buscando proporcionar maior conhecimentos aos profissionais de enfermagem, com a finalidade de melhoria da qualidade do cuidado prestado aos pacientes pediátricos. DESENVOLVIMENTO PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA MIS-C Foi observado que a síndrome afeta, majoritariamente, pacientes com idade superior a cinco anos de idade e etnia afrodescendente. Ao contrário dos casos de pacientes com a doença Coronavírus, a MIS-C não afeta os pulmões com grande frequência. Entre suas principais manifestações clínicas estão a presença de hipertermia persistente (>3 dias) alterações gastrintestinais como diarréia, êmese e dor abdominal, conjuntivite não purulenta, manifestações cutâneas, como exantema polimorfo, edema de extremidades e mucosite oral, linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia, serosite e alterações neurológicas, como rebaixamento de sensório, cefaléia e irritabilidade (2). Além disso, os pacientes apresentam diminuição de perfusão periférica e comprometimento cardíaco, ocasionando miocardite, pericardite, valvulite e anormalidades cardíacas. Essas alterações contribuem para a ocorrência de choque, uma situação de extrema gravidade, caracterizada por hipotensão arterial, taquicardia, distúrbios de perfusão e, consequentemente, disfunção múltipla de órgãos e óbito (2). PATOGÊNESE E A “TEMPESTADE DE CITOCINAS” A patogênese da MIS-C ainda está sendo pesquisada, porém, estudos observaram que a resposta inflamatória ocorre após a exposição ao vírus, não sendo considerada uma resposta aguda. Acredita-se que as crianças tenham menos manifestações pulmonares (quando comparadas aos pacientes adultos), por possuírem um sistema respiratório imaturo, com pequena quantidade de receptores da
Enzima Conversora de Angiotensina-2 (ECA2), a
qual
é
conhecida por ser
a
porta de entrada do vírus no organismo(1). Entretanto, a fração superior do sistema respiratório contém uma quantidade significativa de ECA2, ocasionando sintomas leves. O vírus coloniza a região nasofaríngea, produzindo anticorpos que entram em contato com células fagocíticas, como os macrófagos. Os macrófagos produzem citocinas e o antígeno do vírus, o qual se liga à Célula T Helper. O antígeno, assim, também é apresentado aos linfócitos B, os quais produzem maiores quantidades de anticorpos (1,3). Citocinas são proteínas também conhecidas como Interferons (IFNs), os quais são liberados em baixos níveis, e também podem apresentar-se como interleucinas pró- inflamatórias
(IL-1β, IL-6) e fator de necrose tumoral (TNF), os
quais são liberados em altas concentrações. As citocinas, em conjunto com as quimiocinas, são liberadas pelos macrófagos, mas também por células do epitélio respiratório e células dendríticas, no estágio inicial da infecção por Sars-Cov-2 (3). Quando liberadas tardiamente, inicia-se a fase conhecida como “tempestade de citocinas”, pois as citocinas e quimiocinas atraem uma grande quantidade de células de defesa, como neutrófilos e monócitos, causando uma infiltração excessiva de células nos tecidos, ocasionando a ruptura das células epiteliais, liberando novamente fatores de inflamação. Assim, torna-se um ciclo, ocasionando cada vez mais alterações imunopatológicas (1,3). DIAGNÓSTICO Em relação à história clínica, é possível observar que os pacientes desenvolvem os sintomas em dias ou semanas após uma infecção por Covid-19 ou após entrar em contato com pessoas contaminadas. Assim, a grande maioria dos casos apresentam resultado positivo no teste de sorologia (IgM ou IgG) e apresentam resultado negativo no teste que avalia a reação em cadeia da polimerase (RT-PCR). Entretanto, não é necessário realizar o exame para fechar o diagnóstico (2). Em seguida, deve-se realizar exames laboratoriais para complementar o diagnóstico da doença, investigar o acometimento de órgãos e sistemas e monitorar a atividade inflamatória. Além disso, é de extrema importância solicitar exames para descartar demais infecções, como exames de urina, exame parasitológico de fezes, hemoculturas e sorologias para doenças virais. Quando há comprometimento pulmonar, é indicado que seja realizada pesquisa de vírus respiratórios e gasometria arterial. Por fim, é possível complementar o exame físico com exames de imagem, como ecografias, ressonância magnética e tomografia computadorizada, a fim de avaliar as funções de diversos órgãos, como coração, pulmões e órgãos abdominais (2). Os critérios para o diagnóstico foram desenvolvidos
pelo Center
for
Disease Control (CDC) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS),
os quais possuem pequenas divergências, como a idade de prevalência, tempo de apresentação de quadro febril e sistemas acometidos (2). Tabela 1. Critérios diagnósticos para MIS-C COMO DIFERENCIAR DE DEMAIS DOENÇAS? ● Doença de Kawasaki (DK): a DK é uma vasculite aguda que atinge vasos sanguíneos de médio e pequeno calibre, sendo acometidas principalmente as artérias coronárias (ocasionando aneurismas). É considerada a principal causa de cardiopatias em crianças pequenas (<5 anos), mas sua etiologia ainda é desconhecida. Acredita-se que a cascata inflamatória seja ativada a partir de uma infecção viral em crianças que têm predisposição genética para a doença (1,6). Seus principais sintomas são: rash cutâneo, aumento dos linfonodos cervicais, alteração nas mucosas oral e nasal. Ocorre também o envolvimento de demais órgãos, como fígado, pulmões, trato gastrointestinal, sistema nervoso central e articulações. Além disso, uma pequena porcentagem de pacientes apresentaram um quadro clínico similar ao choque séptico, conhecido como Síndrome do Choque da DK, a qual resulta de disfunção miocárdica ventricular com a diminuição da resistência vascular periférica, sendo necessário tratamento imediato em Unidade de Terapia Intensiva. Apresenta baixos valores de plaquetas e hemoglobina e altos níveis de proteína C reativa (1,6). Como diagnóstico diferencial, é possível observar que na DK há leucocitose e trombocitose, enquanto na MIS-C há trombocitopenia. Além disso, foi observado que pacientes com MIS-C tem maior probabilidade de apresentar disfunção cardíaca e hipotensão, ao invés de aneurisma das artérias coronárias (1). ● Síndrome de Choque Tóxico: a síndrome acomete crianças mais velhas, com idade média de 9 anos de idade. Além disso, é causada pela exposição a microorganismos capazes de produzir uma grande quantidade de exotoxinas, as quais são toxinas conhecidas como “superantígenos”, como bactérias (principalmente Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes) e alguns vírus respiratórios. Os superantígenos interagem com as células T, as quais produzem uma grande quantidade de citocinas inflamatórias (7). Apresenta sintomas parecidos com a DK, como febre, exantema, aumento da permeabilidade vascular com consequente hipotensão, alterações na integridade tissular (rash cutâneo), alterações em mucosas e acometimento de diversos sistemas corpóreos, como sistema renal, hepático, hematológico, respiratório, muscular e neurológico. Entre suas alterações laboratoriais, há diminuição nos valores de plaquetas, valores normais de hemoglobina e aumento nos níveis de creatinina (1,7). ● Síndrome Hemofagocítica (SHF) ou Linfo-histiocitose Hemofagocítica: a SHF é uma condição rara associada à hiperativação imunológica, com uma ativação descontrolada de linfócitos T e macrófagos, os quais fagocitam eritrócitos, leucócitos, plaquetas e as suas células percursoras. O tipo “primário” é ocasionado por anomalias em genes que ocasionam uma tempestade de citocinas e a hemofagocitose dos órgãos afetados. O tipo “secundário” é desencadeado por uma reação auto imune, doença maligna ou inflamatória, como infecções e uso de medicamentos, por exemplo (8). Ocorre febre e sinais de disfunção orgânica, com hepatoesplenomegalias, coagulopatia, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia e hiperferritinemia, disfunção cardíaca e alterações no SNC. Entre os exames laboratoriais, observa-se plaquetopenia e leucopenia e há evidências de infecção, como altos níveis de proteína C-reativa e D-dímeros (1,8). TRATAMENTO Não há tratamento específico para a doença, assim como não há tratamento para infecção por Sars-Cov-2. Portanto, o tratamento realizado varia conforme a apresentação dos sinais clínicos, incluindo uso de antiagregantes plaquetários, reposição volêmica em caso de choque e drogas inotrópicas em casos graves,
com necessidade de internação em Unidade de Terapia Intensiva
Pediátrica (UTIP) para uso de ventilação mecânica e ECMO (1,2). DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM (DE) E PLANO DE CUIDADOS Salienta-se que os DE foram selecionados a partir da taxonomia NANDA-2020. Assim, foram incluídos DE que se apliquem às características clínicas na Síndrome Inflamatória Multissistêmica Associada ao Coronavírus. 1.
Troca de Gases Prejudicada
Definido como
excesso ou déficit na oxigenação e/ou eliminação de dióxido de carbono na membrana alveolocapilar
(9).
Intervenções:
Utilizar equipamento
de
proteção individual (EPI), conforme protocolo institucional; Verificar a necessidade de aspiração das vias aéreas superiores;
Monitorar sinais e sintomas de insuficiência respiratória;
Posicionar de modo a facilitar ventilação adequada
(manter cabeceira da cama elevada); Administrar oxigênio suplementar e monitorar oximetria de pulso (10). 2. Risco de Infecção Definido como
suscetibilidade à invasão e multiplicação de organismos patogênicos que
podem
comprometer a saúde
(9). Intervenções: Notificar infecções suspeitas; Seguir orientações neutropênicas, como isolamento para proteção do paciente, assim como instalar isolamento por gotículas; Limitar o número de visitantes; Usar luvas e aventais descartáveis; Higiene rigorosa das mãos. Inspecionar e notificar, hiperemia, edema e presença de secreções na inserção dos dispositivos venosos. Comunicar elevação de temperatura axilar superior a 37º (10). 3.
Risco de Choque
Definido por
suscetibilidade a fluxo sanguíneo inadequado para os tecidos do corpo, que pode levar a disfunção celular que ameaça a vida
e
que pode comprometer a saúde
(9). Intervenções: Monitorar quanto a respostas precoce de compensação de choque; Monitorar os sinais iniciais de Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (temperatura aumentada, taquicardia, taquipnéia, leucocitose e leucopenia); Monitorar os sinais de comprometimento cardíaco, comunicar enchimento capilar < 3 segundos e palidez; Monitorar sangramentos (10). 4. Risco de sangramento Definido por suscetibilidade à redução no volume de sangue que pode comprometer a saúde (9). Intervenções: Identificar a causa do sangramento; Aplicar pressão direta ou curativo compressivo, se apropriado; Monitorar a quantidade e a natureza da perda de sangue; Monitorar os testes de coagulação, incluindo tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (TTP), fibrinogênio e contagem plaquetária; Monitorar funcionamento neurológico; Manter acesso venoso pérvio. Monitorar débito urinário e taquicardia (10). 5. Débito Cardíaco Diminuído Definido como a suscetibilidade a volume de sangue bombeado pelo coração inadequado para atender às demandas metabólicas do organismo que podem comprometer a saúde (9). Intervenções: Monitorar risco e frequência cardíacos; Observar sinais e sintomas de redução de débito cardíaco, como palidez, bradicardia e hipotensão; Realizar avaliação da circulação periférica, comunicando redução de perfusão e pulso (10). 6. Hipertermia Definido como temperatura corporal central acima dos parâmetros diurnos normais devido a falha na termorregulação (9). Intervenções: Monitorar a temperatura da pele e outros sinais vitais; Monitorar a ingestão e a eliminação de líquidos; Monitorar complicações relativas à febre e aos sinais e sintomas de condições que causem febre, como convulsão e alteração de sensório (10). 7.
Integridade da Pele Prejudicada
Definido como
epiderme e/ou derme
alterada (9).
Intervenções:
Fazer exame físico
para
identificar rupturas na pele; manter hidratação e alteração de decúbito a cada duas horas, protegendo proeminências ósseas; Aplicar antipruríticos, quando apropriado (10). 8.
Risco de desequilíbrio eletrolítico
Definido por
suscetibilidade a mudanças nos níveis de eletrólitos séricos que
podem
comprometer a saúde
(9). Intervenções: Manter balanço hídrico rigoroso ; monitorar o estado de hidratação; Monitorar o estado hemodinâmico; Pesar diariamente; Monitorar manifestações de desequilíbrio eletrolítico; Monitorar perdas de líquidos (sangramento, vômito, diarréia, transpiração e taquipnéia); Administrar corretamente solução endovenosa contendo eletrólitos em fluxo constante (10). CONCLUSÃO: A partir desse estudo, verificamos que a MIS-C é ainda desconhecida e identificamos que há poucos estudos sobre o tema, sendo uma limitação para aquisição de demais conhecimentos. Além disso, os profissionais da saúde devem buscar conhecimento sobre a etiologia e seus os sintomas, a fim de identificar e tratar rapidamente os pacientes, visando a recuperação plena de suas funções viais. Assim, podemos concluir que o conhecimento sobre a
síndrome inflamatória multissistêmica
pediátrica
associada ao Covid-19 é
de extrema importância
para
a qualificação dos cuidados realizados pelos profissionais de enfermagem no cuidado à criança e ao adolescente. 1. REFERÊNCIAS:
Campos L, Cardoso T, Martinez J, Almeida R, Silva R, Fonseca A,
et al.
Pediatric
2.
inflammatory multisystem syndrome (PIMS) temporally related to SARS-CoV-2. Residência Pediátrica.
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Nakra NA, Blumberg DA, Herrera-Guerra A, Lakshminrusimha S. Multi-System
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and Proposed Management.
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4.
COVID-19. J Infect [Internet]. 2020;(
January). Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7194613/
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Toubiana J, Poirault C, Corsia A, Bajolle F, Fourgeaud J, Angoulvant F, et al. Kawasaki-like multisystem inflammatory syndrome in children during the covid-19 pandemic in Paris, France: prospective observational study. BMJ. 2020;369:m2094. 5.
Pereira DC. Síndromes de choque tóxico / Toxic shock syndromes. 2018; 6. Sofia M, Correia R. Síndrome Hemofagocítico em idade pediátrica: novas perspetivas no diagnóstico e terapêutica. 2019; 7. T. Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Diagnósticos de Enfermagem NANDA-I. 11a ED. Artmed, editor. 1187 p. 8.
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10. (CDC) C of DC and P.
Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
[Internet]. https://emergency
.cdc.
gov/han
/2020/
han00432.asp. 2020.
Available
from:
https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp
Tabela 1. Critérios diagnósticos para MIS-C
Center for Disease Control (CDC)
● ● ● ● ● Idade inferior
à
21 anos Febre >38ºC por, no mínimo, 24h Exames laboratoriais evidenciando inflamação Evidência de doença severa que necessita de hospitalização, com envolvimento de, no mínimo, dois sistemas (sistema
cardíaco, renal,
hematológico,
respiratório, gastrointestinal, dermatológico ou neurológico).
Ocorrência
de
infecção por COVID-19 comprovada por meio de teste de sorologia, de antígeno ou RT-PCR; ou exposição ao vírus nas quatro semanas anteriores ao
início dos sintomas. Organização Mundial da Saúde (OMS)
● ● ● ● ● ●
Crianças e adolescentes de 0
- 19
anos de idade
Febre alta superior à três dias Dois dos seguintes sintomas: - Rash cutâneo
ou conjuntivite purulenta bilateral ou sinais de inflamação muco-cutânea
- Hipotensão
ou
choque - Evidências de coagulopatia - Sintomas gastrointestinais - Sinais de disfunção miocárdica, pericardite, valvulite e anomalias nas coronárias Elevação de marcadores inflamatórios Devem ser descartadas demais possíveis causas microbiológicas de inflamação Evidência de infecção por COVID-19 ou contato próximo com pacientes infectados. Fonte: 4,5
