Tratamento da Fibrilação Atrial na Sala de emergência/ Management of Atrial Fibrilllation in the Emergency Room

Abstract

A fibrilação atrial motiva a ida do paciente ao pronto socorro devido a sintomatologia que provoca. Palpitações, cansaço repentino, incapacidade de realizar esforços habituais são queixas frequentes. A incidência desta arritmia aumenta com a idade e, por esta razão, a maioria dos indivíduos que procura as emergências em hospital corresponde àqueles de idade avançada. A conduta com o paciente na sala de emergência depende da forma de apresentação clínica, da sintomatologia, da duração da arritmia e do risco de tromboembolismo sistêmico. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica a cardioversão elétrica é mandatória para restabelecer o ritmo sinusal normal e estabilizar as condições clínicas. No paciente com fibrilação atrial sem repercussão hemodinâmica, apenas com sintomas leves a moderados, a conduta vai desde o controle da frequência ventricular, até a cardioversão química ou elétrica eletivas. A conduta a ser tomada deverá ser individualizada para oferecer a melhor opção terapêutica ao paciente. Os pacientes com fibrilação atrial paroxística têm grande possibilidade de ter a arritmia interrompida espontaneamente e, por esta razão uma conduta expectante pode ser suficiente em alguns casos. A grande dificuldade está nos pacientes com a forma permanente. A não ser que já estejam em uso de anticoagulantes, quando a reversão poderá ser tentada, aqueles que não fazem uso desta classe de fármacos deverão ser criteriosamente avaliados quanto ao risco de tromboembolismo sistêmico. Se a arritmia dura menos que 48 h a reversão poderá ser considerada. Caso o paciente tenha fatores de risco para tromboembolismo ou a fibrilação atrial tenha duração maior que 48 h ou for desconhecida é fundamental que se implemente a anticoagulação preventiva e a cardioversão será realizada em outra ocasião quando a taxa do RNI estiver entre 2 e 3. Nos pacientes com a forma permanente da fibrilação atrial, resta apenas o controle da resposta ventricular e a utilização de anticoagulantes naqueles de alto risco para formação de trombos. O  papel do ecocardiograma transesofágico para a cardioversão da fibrilação atrial sem anticoagulação prévia é controverso e não deve ser utilizado no sala de emergência rotineiramente para guiar a decisão clínica.

Management of Atrial Fibrilllation in the Emergency Room

Patients with atrial fibrillation (AF) go to the emergency room because they are frequently symptomatic. Palpitations, shortness of breath and a sudden feeling of inability to perform regular activities are the most common complaints. The incidence of AF increases with age and are exactly the old people who most come to the hospital with AF. The approach to the patient with AF depends on several aspects including how the arrhythmia appears, how much it lasts and also the risks of peripheral thromboembolism. Patients with hemodynamic instability need urgent electrical cardioversion to reestablish normal clinical conditions. Other patients with only mild to moderate symptoms, the approach includes heart rate control, electrical or chemical cardioversion and, in patients with high risk for thromboembolism, anticoagulation has to be implemented if there is no contraindication. In patients with paroxysmal AF, the conservative approach can be considered because there is a great chance for spontaneous reversion. On the contrary, chemical (with propafenone or amiodarone) or electrical cardioversion, with or without anticoagulation, depending on arrhythmia duration and risk factor for thrombus formation, can be planned. Patients with the permanent form of AF bring the greatest difficulty regarding arrhythmia treatment. If the patient is already taking oral anticoagulants, or the arrhythmia duration is less them 48 h and there is no risk for thromboembolism, chemical or electrical cardioversion can be promptly done when the patient come do the emergency suit. Otherwise,  these patients have to be evaluated regarding thromboembolic risks and warfarin started when appropriately indicated. In these cases, only rate control is done and cardioversion has to be postponed and planned for the next three to four weeks when the INR is in the therapeutic range (between 2 and 3). Finally, for patients with the permanent form of AF, only rate control ad eventually anticoagulation with warfarin will be indicated. The role of transesophageal echocardiogram for cardioversion without anticoagulation is controversial and cannot be routinely indicated and performed to guide cardioversion without anticoagulation.