Análise da causa raiz de intoxicações graves infanto-juvenis como estudo de eventos sentinela
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Resumo
Objetivo: Analisar a causa raiz de ocorrências de intoxicação grave infanto-juvenil, na perspectiva de eventos sentinela. Métodos: Estudo observacional, retrospectivo e qualitativo, de série de casos de sete crianças e jovens com quadro clínico confirmado de intoxicação por diversos agentes, atendidos em sala de estabilização de unidades de atenção às urgências ou em terapia intensiva, e notificados a um centro de informação e assistência toxicológica no período de janeiro a junho de 2019. Foi utilizado o referencial da vigilância epidemiológica de eventos sentinela, a partir de revisão de documentos hospitalares e entrevista em profundidade com familiares. Para avaliação dos casos foi utilizada a matriz de Root Cause Analysis (RCA), e a reconstrução sistemática de antecedentes dos casos. Resultados: Perfil etário da população em estudo, o padrão dos agentes e as substâncias envolvidas - intoxicação por ingestão intencional em cinco (71%) casos, indicaram pontos críticos e oportunidades perdidas de prevenção. A análise dos antecedentes individuais e familiares indicou como fatores causais diretos os desvios de normas de prevenção de intoxicações no domicílio ou no contexto familiar para todos os casos. As atividades de prevenção e promoção da saúde nos serviços de saúde constituíram causas subjacentes das ocorrências. Conclusão: A análise de causa raiz identificou deficiência de políticas públicas, mas a interface entre políticas de educação, segurança pública, assistência social, economia e saúde seria preponderante para a prevenção da intoxicação infanto-juvenil.
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