Análise da causa raiz de intoxicações graves infanto-juvenis como estudo de eventos sentinela
Barra lateral de artigos
Conteúdo do artigo principal
Resumo
Objetivo: Analisar a causa raiz de ocorrências de intoxicação grave infanto-juvenil, na perspectiva de eventos sentinela. Métodos: Estudo observacional, retrospectivo e qualitativo, de série de casos de sete crianças e jovens com quadro clínico confirmado de intoxicação por diversos agentes, atendidos em sala de estabilização de unidades de atenção às urgências ou em terapia intensiva, e notificados a um centro de informação e assistência toxicológica no período de janeiro a junho de 2019. Foi utilizado o referencial da vigilância epidemiológica de eventos sentinela, a partir de revisão de documentos hospitalares e entrevista em profundidade com familiares. Para avaliação dos casos foi utilizada a matriz de Root Cause Analysis (RCA), e a reconstrução sistemática de antecedentes dos casos. Resultados: Perfil etário da população em estudo, o padrão dos agentes e as substâncias envolvidas - intoxicação por ingestão intencional em cinco (71%) casos, indicaram pontos críticos e oportunidades perdidas de prevenção. A análise dos antecedentes individuais e familiares indicou como fatores causais diretos os desvios de normas de prevenção de intoxicações no domicílio ou no contexto familiar para todos os casos. As atividades de prevenção e promoção da saúde nos serviços de saúde constituíram causas subjacentes das ocorrências. Conclusão: A análise de causa raiz identificou deficiência de políticas públicas, mas a interface entre políticas de educação, segurança pública, assistência social, economia e saúde seria preponderante para a prevenção da intoxicação infanto-juvenil.
Detalhes do artigo
Os autores mantêm os direitos autorais e concedem ao HSJ o direito de primeira publicação. A partir de 2024, as publicações serão licenciadas sob a Attribution 4.0 International 
, permitindo seu compartilhamento, reconhecendo a autoria e publicação inicial nesta revista.
Os autores estão autorizados a assumir contratos adicionais separadamente para distribuição não exclusiva da versão do trabalho publicada nesta revista (por exemplo, publicação em repositório institucional ou como capítulo de livro), com reconhecimento de autoria e publicação inicial nesta revista.
Os autores são incentivados a publicar e distribuir seu trabalho on-line (por exemplo, em repositórios institucionais ou em sua página pessoal) a qualquer momento após o processo editorial.
Além disso, o AUTOR fica informado e consente que o HSJ possa incorporar seu artigo em bases de dados e indexadores científicos existentes ou futuros, nas condições definidas por estes a cada momento, o que envolverá, pelo menos, a possibilidade de que os titulares de esses bancos de dados podem executar as seguintes ações no artigo.
Referências
Nistor N, Frasinariu OE, Rugina A, Ciomaga IM, Jitareanu C, Ştreanga V. Epidemiological study on accidental poisonings in children from northeast Romania. Medicine (United States). 2018;97(29):e11469. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000011469 DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000011469
Zhang Y, Yu B, Wang N, Li T. Acute poisoning in Shenyang, China: a retrospective and descriptive study from 2012 to 2016. BMJ Open. 2018;8:21881. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-021881 DOI: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-021881
Fundação Oswaldo Cruz. Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde. Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX). Casos registrados de intoxicação humana e envenenamento: região Centro-Oeste. Rio de Janeiro: Fiocruz. 2017 [cited 2022 Feb 25]. Available from: https://bit.ly/3heTCTx
Lee VR, Connolly M, Calello DP. Pediatric poisoning by ingestion: developmental overview and synopsis of national trends. Pediatr Ann. 2017;46(12):e443-8. https://doi.org/10.3928/19382359-20171121-01 DOI: https://doi.org/10.3928/19382359-20171121-01
Sales CCF, Suguyama P, Guedes MRJ, Borghesan NBA, Higarashi IH, Oliveira MLF de. Intoxicação na primeira infância: socorros domiciliares realizados por adultos. Rev Baiana Enferm [Internet]. 2017 [cited 2022 Feb 25];31(4):e23766. Avaiable from: https://bit.ly/3pfB2zj
Brito JG, Martins CB. Intoxicação acidental na população infantojuvenil em ambiente domiciliar: perfil dos atendimentos de emergência. Rev Esc Enferm USP. 2015;49(3):373-80. https://doi.org/10.1590/S0080-623420150000300003
Costa AO, Alonzo HGA. Centros de Informação e Assistência Toxicológica no Brasil: descrição preliminar sobre sua organização e funções. Saúde em Debate. 2019;43(120):110-21. https://doi.org/10.1590/0103-1104201912008 DOI: https://doi.org/10.1590/0103-1104201912008
Boletim Epidemiológico Secretaria de Vigilância em Saúde − Ministério da Saúde. 1969;
Santana CJ, Silvino MCS, Rosa NM, Almeida EG, Margarete dos Reis L, Oliveira MGF. Potencialidade de um evento sentinela para vigilância epidemiológica do abuso de drogas. Rev enferm UFPE on line. 2014 [cited 2022 Feb 25];8(12):4337-81. Avaiable from: https://bit.ly/3JY0bGj
Rutstein DD, Mullan RJ, Frazier TM, Halperin WE, Melius JM, Sestito JP. Sentinel Health Events (occupational): a basis for physician recognition and public health surveillance. Am J Public Health. 1983;73(9):1054-62. https://doi.org/10.2105/ajph.73.9.1054 DOI: https://doi.org/10.2105/AJPH.73.9.1054
Pena MM, Melleiro MM. O método de análise de causa raiz para a investigação de eventos adversos. Revista de Enfermagem UFPE on line. 2017;11(12):5297. https://doi.org/10.5205/1981-8963-v11i12a25092p5297-5304-2017 DOI: https://doi.org/10.5205/1981-8963-v11i12a25092p5297-5304-2017
Cardoso Alux Teixeira T, Helena de Bortoli Cassiani S. Root cause analysis of falling accidents and medication errors in hospital. Acta Paul Enferm. 2014;27(2):100-7. https://doi.org/10.1590/1982-0194201400019 DOI: https://doi.org/10.1590/1982-0194201400019
Brasil. Casa Civil. Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências [Internet]. [cited 2022 Feb 25]. Available from: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8069.htm
Brasil. Lei no. 12.852, de 5 de agosto de 2013. Institui o Estatuto da Juventude e dispõe sobre os direitos dos jovens, os princípios e diretrizes das políticas públicas de juventude e o Sistema Nacional de Juventude – SINAJUVE [Internet]. 2013 [cited 2022 Feb 25]. Avaiable from: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/lei/l12852.htm
Rocha RRM, França AFO, Zilly A, Caldeira S, Machineski GG, Silva RMM. Conhecimento e perspectiva de enfermeiros na rede de atenção materna e infantil do Paraná. Cienc Cuid Saude. 2018;17(1):39235. https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v17i1.39235 DOI: https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v17i1.39235
Gummin DD, Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, Osterthaler KM, Banner W. 2017 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 35th Annual Report. Clinical toxicology (Philadelphia, Pa) [Internet]. 2018 [cited 2021 Jul 14];56(12):1213-415. https://doi.org/10.1080/15563650.2018.1533727 DOI: https://doi.org/10.1080/15563650.2018.1533727
Brito JG, Martins CBG. Accidental intoxication of the infant-juvenile population in households: Profiles of emergency care. Rev Esc Enferm USP. 2015;49(3):372-9. https://doi.org/10.1590/S0080-623420150000300003 DOI: https://doi.org/10.1590/S0080-623420150000300003
Domingos SM, Borghesan NBA, Merino MFGL, Higarashi IH. Internações por intoxicação de crianças de zero a 14 anos em hospital de ensino no Sul do Brasil, 2006-2011. Epidemiol Serv Saúde. 2016;25(2):343-50. https://doi.org/10.5123/S1679-49742016000200013 DOI: https://doi.org/10.5123/S1679-49742016000200013
Maior MCLS, Osorio-de-Castro CGS, Andrade CLT. Internações por intoxicações medicamentosas em crianças menores de cinco anos no Brasil, 2003-2012. Epidemiol Serv Saúde. 2017;26(4):771-82. https://doi.org/10.5123/S1679-49742017000400009 DOI: https://doi.org/10.5123/S1679-49742017000400009
Joshi SV, Hartley SN, Kessier M, Barstead M. School-based suicide prevention: content, process, and the role of trusted adults and peers. Child and adolescent psychiatric clinics of North America. 2015;24(2):353-70. https://doi.org/10.1016/j.chc.2014.12.003 DOI: https://doi.org/10.1016/j.chc.2014.12.003
Sánchez-Teruel D, Muela-Martínez JA, García-León A. Variables de riesgo y protección relacionadas con la tentativa de suicidio. RPPC. 2019;23(3):221-9. https://doi.org/10.5944/rppc.vol.23.num.3.2018.19106 DOI: https://doi.org/10.5944/rppc.vol.23.num.3.2018.19106
Mishra KK, Gupta N, Bhabulkar S. Sociodemographic profile of suicide attempters among the rural agrarian community of central India. Ind Psychiatry J. 2015;24(2):185-8. https://doi.org/10.4103/0972-6748.181720 DOI: https://doi.org/10.4103/0972-6748.181720
Nie LH, Wright RO, Bellinger DC, Hussain J, Amarasiriwardena C, Chettle DR, et al. Blood lead levels and cumulative blood lead index (CBLI) as predictors of late neurodevelopment in lead poisoned children. Biomarkers. 2011;16(6):517-24. https://doi.org/10.3109/1354750X.2011.604133 DOI: https://doi.org/10.3109/1354750X.2011.604133
World Health Organization. Poisoning Prevention and Management. Definitions. Geneva: WHO, 2016 [cited 2022 Feb 25]. Available from: https://bit.ly/3M0ZnCB
Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, Gallop RJ, Lungu A, Neacsiu AD, et al. Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder. A randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry. 2015;72(5):475-82. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.3039 DOI: https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.3039
Prüss-Ustün A, Vickers C, Haefliger P, Bertollini R. Knowns and unknowns on burden of disease due to chemicals: a systematic review. Environ Health. 2011;10:9. https://doi.org/10.1186/1476-069X-10-9 DOI: https://doi.org/10.1186/1476-069X-10-9
Santos LA, Kind L. Comprehensive care, intersectoral action and healthcare: Paths to face suicide. Interface. 2020;24:e190116. https://doi.org/10.1590/interface.190116 DOI: https://doi.org/10.1590/interface.190116
Fortaleza, Instituto Doutor José Frota. Alburquerque PLMM (org). Intoxicações agudas: guia prático para o tratamento. Fortaleza: Soneto Editora, 2017 [cited 2022 Feb 25]. 200 p. Available from: https://bit.ly/3vcxHVo
Amorim MLP, Mello MJG, Siqueira MT. Poisoning in children and adolescents notified at a toxicology center in the Northeast of Brazil. Rev Bras Saude Mater Infant. 2017;17(4):765-72. https://doi.org/10.1590/1806-93042017000400009 DOI: https://doi.org/10.1590/1806-93042017000400009
Brahmbhatt K, Grupp-Phelan J. Parent-adolescent agreement about adolescent's suicidal thoughts: a divergence. Pediatrics. 2019;143(2):e20183071. https://doi.org/10.1542/peds.2018-3071 DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2018-3071
Vilaça L, Volpe FM, Ladeira RM. Accidental poisoning in children and adolescents admitted to a referral toxicology department of a Brazilian emergency hospital. Rev Paul Pediatr. 2020;38:e2018096. https://doi.org/10.1590/1984-0462/2020/38/2018096 DOI: https://doi.org/10.1590/1984-0462/2020/38/2018096